Očkovací závody: jak a proč schválit neregistrovanou vakcínu

Maďarsko nedávno uzavřelo dohodu o dodávkách vakcíny s ruskou a čínskou společností. Oběma totiž byly uděleny dočasné licence pro použití výlučně v Maďarsku, jelikož ani jedna ze společností (navzdory tomu, co jste možná četli v médiích) zatím ani nezažádala Evropskou agenturu pro léčivé přípravky (EMA) o registraci. Jejich schválení pro celou EU je tedy v nedohlednu. Očkování maďarské veřejnosti však přes využití této zkratky dosud zahájeno nebylo, propadat optimismu by tedy bylo předčasné.

Situace u nás a v Maďarsku je v mnoha aspektech jiná. Na tiskové konferenci například premiér Orbán poněkud morbidně politoval premiéra Babiše, že stále musí vládnout v koalici, zatímco v Maďarsku již „bůh dal“ a tyto problémy vyřešil. Kdo si vystačí s krátkým vysvětlením, může se podívat na námi ověřený výrok Kateřiny Konečné. Když jsme se ale dozvěděli, že na Ministerstvu zdravotnictví již možná pilně pracují na hloubkové analýze, rozhodli jsme se také přispět a popsat, zda je možné vakcíny proti covidu-19 (říkejme jim zkráceně covidové vakcíny) bez registrace EMA používat, jak toho případně dosáhnout a co to obnáší.

Prošlapaná cesta registrace u EMA

Než vysvětlíme mimořádný proces registrace nového léčiva, představíme si průběh standardního procesu registrace. V roce 2004 přijaly evropské státy nařízení, které sjednocuje postup pro schvalování léčiv v EU. Přílohou tohoto nařízení je seznam přípravků, které registrační procedurou u EMA musí procházet povinně a bez této registrace je (za standardních okolností) nelze v členském státu uvést na trh. Jde mimo jiné o léky využívající nové, dosud neregistrované účinné látky léčící virová onemocnění. A jak už zřejmě tušíte, spadají sem i covidové vakcíny. Pokud by v seznamu látka nebyla, lze ji zaregistrovat i na národní úrovni. V tomto případě však neexistuje cesta k samostatné registraci.

Standardní postup by se dal popsat následovně: výrobce testuje, výrobce žádá registraci, EMA vakcínu prověřuje, EMA vakcínu doporučí, Evropská komise ji zaregistruje. Při registraci covidových vakcín pro použití v Evropské unii (tedy cesta prošlapaná společnostmi Pfizer, Moderna a AstraZeneca) ale EMA do procesu vstupuje už při testech. U covidových vakcín volí totiž cestu tzv. průběžného hodnocení (rolling review). To znamená, že již v průběhu testování (první piktogram na nákresu níže) dostává průběžně jeho výsledky. Díky tomu v okamžiku podání žádosti o registraci (druhý piktogram) již velké množství informací má. Po předložení registrace (třetí piktogram) tak ví, jaké další dokumenty od výrobce požadovat, na co zaměřit inspekci u výrobce atp. Mimo to, že v pracovních výborech jsou zástupci všech členských zemí, EMA ještě zvlášť spolupracuje s národními orgány (např. s naším Státním ústavem pro kontrolu léčiv, SÚKL).

Na konci tohoto zkoumání EMA vakcínu schválí, pokud z výsledků studií plyne, že její přínosy převyšují rizika. K tomu je třeba říct, že rizika a vedlejší účinky přináší prakticky každý lék včetně léku Ibalgin, který máte v lékárničce. Je namístě ale řešit jejich četnost a závažnost, což v EU řeší právě agentura EMA spojující odborníky z celé Unie.

 

 

Pokud Vás zajímá, jak probíhá registrační proces u EMA, nahlédněte do přehledného materiálu v češtině zde. My se však posuneme k otázce, zda a jak je možné vpustit na český trh jinou než Evropskou komisí sjednanou a navíc neregistrovanou látku. Řada výrobců, např. právě ruského Sputniku V nebo čínské Sinopharm, totiž o registraci z různých důvodů nežádala ani nepodstoupila ono průběžné hodnocení.

Možná jste zaznamenali, že členské státy nemohou samostatně o nákupu vakcín ani vyjednávat. To ale není tak úplně pravda. Ve smlouvě (str. 2, článek 7) o společném nákupu vakcín z června 2020 je uvedeno, že členské státy nemohou samostatně vyjednávat o nákupu vakcín s farmaceutickými společnostmi, které již uzavřely smlouvy s EU. Zvláštní dodávky vakcín Pfizer či AstraZeneca bychom si tedy touto „objížďkou“ sjednat nemohli. To se však netýká jiných výrobců, například právě dvou zmíněných vakcín. Jak jsme ověřili v dalším výroku Kateřiny Konečné, Ruský fond přímých investic s EMA sice jednal, žádost o registraci ale nepředložil. Mělo by se tak stát údajně v průběhu února.

Polní cesta dočasného schválení

Jednat s výrobcem tedy možné je, stále je ovšem nutné překonat problém s chybějící registrací. V rámci určitého stavu nouze (Emergency Use Authorisation, viz Směrnice 2001/83/ES, článek 5) může stát v mimořádných situacích dočasně schválit pro svůj trh i neregistrovaný přípravek. Stát ovšem přebírá veškerá rizika a zodpovědnost. Česká republika tuto možnost přetavila do § 8 odst. 6 zákona o léčivech a v minulosti toho například využila při schválení léku remdesivir na 8 měsíců (tj. do doby, než byl registrován i na evropské úrovni).

Ani tato zkratka ale není tak docela bez překážek a skoro by se mohlo zdát, že „je to sice horší cesta, ale za to je to dál“. Rozhodnutí vydává Ministerstvo zdravotnictví. Předchází mu ale vytvoření odborného stanoviska SÚKL. A jak už možná z odborných stanovisek ze stavebního řízení a odjinud víte, předchází mu hodnotící proces, který může trvat nějakou dobu mezi týdnem a stoletím. Pokud vycházíme ze stanoviska k remdesiviru, půjde přinejmenším o předložení kompletní farmaceutické dokumentace. To je rovněž součástí registračního procesu v EMA. Neumíme posoudit, jaký vliv na svižnost procesu bude mít to, že má EMA oproti SÚKL přibližně dvojnásobný počet zaměstnanců (.pdf, str. 23) a robustnější zázemí, nicméně roli to patrně sehraje. Hodnotící proces totiž bude přibližně podobný: je třeba zkontrolovat účinnost a bezpečnost přípravku, zkoumat kombinace s jinou léčbou, vyřešit podobu manipulace s balením a samotnou distribuci. Standardní součástí tohoto procesu jsou i inspekce u výrobce a revize výsledků klinického zkoumání, což se může u čínských či ruských výrobců zkomplikovat, zejména pokud nezaměstnáváte odborníky v daném jazyku zdatné. Celý proces je ale v rukou SÚKL a nelze předem říci, na jak důkladné kontrole bude trvat.

Máme-li stanovisko SÚKL, čeká nás ještě propuštění konkrétní šarže přípravku na trh. Pokud bychom se drželi standardního procesu registrace u EMA, zajišťují toto propuštění pro covidové vakcíny dvě evropské laboratoře mimo ČR, jejichž rozhodnutí bychom na základě dohody uznali. Správně ale tušíte, že pokud obejdeme registraci u EMA, nezbude nic jiného než si vzít na bedra i toto propuštění. To abychom se ujistili, že byla vyrobena a zkontrolována v souladu s požadavky správné výrobní praxe přinejmenším rovnocennými požadavkům stanoveným předpisy Evropské unie. Evropským normám se tedy nevyhneme, ostatně sami jsme se k nim dříve zavázali.

Kdyby takový proces náhodou proběhl překvapivě rychle, je třeba mít na paměti, že řada látek dnes obsahuje geneticky modifikované organismy. A pokud tomu tak je, musí podle zákona k léčivu vydat stanovisko i Ministerstvo životního prostředí. V cílové rovince pak bude stát čekat ještě jedna výzva – vyřešení úhrady léku. Neregistrované přípravky totiž veřejné zdravotní pojištění nehradí, což zdaleka nevadí u zřídka používaného léku tak, jako to vadí u masově podávané vakcíny. Řada dalších komplikací se jistě skrývá v hloubkách procedury, do kterých nedohlédneme. I ona transparentnost procesu zpracování odborného stanoviska SÚKL je jedním rozdílů oproti procesu u EMA, který je v tomto ohledu mnohem více pod drobnohledem. S dalšími podrobnostmi si tak musíme počkat na možná již vznikající analýzu ministerských úředníků.

Vydáme se Maďarskou cestou?

Maďarsko se jako první země Evropské unie rozhodlo uzavřít vlastní dohodu mimo EU o dodávce vakcíny Sputnik V, která již byla příslušnými maďarskými orgány na 6 měsíců schválena. Podobně byla v Maďarsku schválena také čínská vakcína Sinopharm. Do dnešního dne (8. 2. 2021) však není zahájeno očkování široké veřejnosti. Vycházet z toho, že je takzvaně „na spadnutí“, je tedy dost optimistické. Už teď navíc u řady Čechů zaznívá, že kdyby před ně byly položeny dvě naprosto stejné vakcíny a o jedné z nich bychom řekli, že je ruská, vybrali by si tu druhou. Příčinou i symptomem je kritický nedostatek informací, který dává prostor domněnkám na obou stranách. Prostor, který by měl být vyplněn srozumitelnými fakty a nekončícím vysvětlováním. V rámci našich omezených kapacit se k tomu snažíme (i tímto textem) přispět.

DOPLNĚNÍ: Očkování vakcínou Sputnik V v Maďarsku začalo 11. února, vakcína Sinopharm je očkována od 24. února. Právě čínskou vakcínou se 28. února nechal očkovat také maďarský premiér Viktor Orbán. Evropská agentura pro léčivé přípravky pak 4. března zahájila průběžné hodnocení ruské vakcíny Sputnik V.